К недоношенным относят детей, родившихся до истечения 37 нед беременности и имеющих массу тела менее 2500 г и рост менее 45 см. Антропометрические показатели вследствие их значительной индивидуальной вариабельности могут быть отнесены к условным критериям недоношенности, так как многие доношенные дети рождаются с массой тела менее 2500 г, в то же время недоношенный ребенок может иметь массу более 2500 г.
Условно выделяют 4 степени недоношенности по массе тела: I - 2001-2500 г, II - 1501-2000 г, III -1001-1500 г, IV - менее 1000 г.
Наиболее часто преждевременные роды обусловлены заболеваниями матери (хроническая соматическая патология: заболевания почек, сердечно-сосудистой системы, эндокринные нарушения; острые инфекционные заболевания; гинекологическая патология); осложнениями беременности (особенно поздний токсикоз); отягощением акушерского анамнеза предшествующими абортами и выкидышами (истмико-цервикальная недостаточность); травмами (в том числе психическими) и интоксикацией (курение, алкоголь); иммунологиче-ской несовместимостью в системе мать-плод (резус-конфликт и групповой конфликт). Имеет значение также слишком юный (до 18 лет) и пожилой (старше 30 лет) возраст матери; влияние возраста и состояние здоровья отца менее выражено.
Со стороны плода причинами недонашивания могуг быть генетические заболевания (в том числе хромосомная патология) и внутриутробные инфекции. В последние годы особое значение приобрели социально-экономические причины недонашивания (производственные вредности, внебрачные роды, ухудшение экологической обстановки, «сексуальная революция», скрытое голодание женщин вследствие обнищания населения и т. д.).
АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ
Недоношенные дети имеют своеобразное телосложение - относительно большая голова с преобладанием мозгового черепа, иногда - открытые черепные швы, малый и боковой роднички, низкое расположение пупочного кольца; слабое развитие подкожной жировой клетчатки. Для недоношенных характерно обильное пушковое оволосение (лануго), при значительной степени недоношенности - недоразвитие ногтей. Кости черепа податливы вследствие недостаточной минерализации, ушные раковины мягкие. У мальчиков яички не опущены в мошонку (у крайне незрелых детей мошонка вообще недоразвита); у девочек половая щель зияет вследствие недоразвития половых губ и относительной гипертрофии клитора. На основании внешнего осмотра ребенка можно сделать заключение о степени недоношенности (гестационном возрасте) по совокупности морфологических критериев, для чего разработаны оценочные таблицы этих признаков в баллах.
Для нервной системы недоношенных детей характерны слабость и быстрое угасание физиологических рефлексов (у глубоконедоношенных, включая сосательный и глотательный); замедленная реакция на раздражения; несовершенство терморегуляции; мышечная гипотония.
Морфология мозга недоношенного ребенка характеризуется сглаженностью борозд, слабой дифферен-цировкой серого и белого вещества, неполной миели-низацией нервных волокон и проводящих путей.
Реакции недоношенных детей на различные раздражения отличаются генерализованностью, слабостью активного торможения, иррадиацией процесса возбуждения. Незрелость коры обусловливает преобладание подкорковой деятельности: движения хаотичны, могут отмечаться вздрагивания, тремор рук, клонус стоп.
Вследствие незрелости терморегуляционных механизмов недоношенные дети легко охлаждаются (сниженная теплопродукция и повышенная теплоотдача), у них нет адекватного повышения температуры тела на инфекционный процесс и они легко перегреваются в инкубаторах. Перегреванию способствует недоразвитие потовых желез.
Система органов дыхания у недоношенного ребенка так же, как и нервная система, характеризуется незрелостью (предрасполагающий фон для патологии). Верхние дыхательные пути у недоношенных узкие, диафрагма расположена относительно высоко, грудная клетка податлива, ребра расположены перпендикулярно к грудине, у глубоконедоношенных детей грудина западает. Дыхание поверхностное, ослабленное, частота 40-54 в минуту, объем дыхания по сравнению с доношенными детьми снижен. Ритм дыхания нерегулярный, с периодическими апноэ.
Сердечно-сосудистая система недоношенного ребенка по сравнению с другими функциональными системами является относительно зрелой, так как закладывается на ранних стадиях онтогенеза. Несмотря на это, пульс у недоношенных детей очень лабилен, cлабого наполнения, частота 120-160 в минуту. Для наиболее незрелых детей характерен ритмический рисунок пульса типа эмбриокардии. Аускультативно тоны сердца могут быть относительно приглушены; при пер-систенции эмбриональных шунтов (боталлов проток, овальное окно) возможно наличие шумов. Артериальное давление у недоношенных детей по сравнению с доношенными более низкое: систолическое 50-80 мм рт. ст., диастолическое 20-30 мм рт. ст. Среднее давление 55-65 мм рт, ст.
В связи с повышенной нагрузкой на правые отделы сердца для электрокардиограммы недоношенных характерны признаки правограммы и высокий зубец Р в сочетании с относительно низким вольтажем и сглаженностью интервала S - Т.
Желудочно-кишечный тракт недоношенных детей характеризуется незрелостью всех отделов, малым объемом и более вертикальным положением желудка. В связи с относительным недоразвитием мышц карди-альной его части недоношенные дети предрасположены к срыгиваниям. Слизистая оболочка пищеварительного канала у недоношенных нежная, тонкая, легко ранимая, богато васкуляризована. Отмечаются низкая про-теолитическая активность желудочного сока, недостаточная выработка панкреатических и кишечных ферментов, а также желчных кислот. Все это затрудняет процессы переваривания и всасывания, способствует развитию метеоризма и дисбактериоза. У 2/3 недоношенных детей, даже находящихся на естественном вскармливании, имеется дефицит бифидофлоры кишечника в сочетании с носительством условно-патогенной флоры. Характер стула ребенка определяется особенностями вскармливания; как правило, в копрог-рамме у недоношенных много нейтрального жира.
Особенности функционирования эндокринной системы недоношенного ребенка определяются степенью его зрелости и наличием эндокринных нарушений у матери, обусловивших преждевременные роды. Как правило, координация деятельности эндокринных желез нарушена, прежде всего по оси гипофиз - щитовидная железа - надпочечники. Процесс обратного развития фетальной зоны коры надпочечников у новорожденных заторможен, задержано становление цир-кадных ритмов выделения гормонов. Функциональная и морфологическая незрелость надпочечников способствует быстрому их истощению.
У недоношенных детей относительно снижены резервные возможности щитовидной железы, в связи с чем у них возможно развитие транзиторного гипоте-риоза. Половые железы у недоношенных детей менее активны, чем у доношенных, поэтому у них значительно реже проявляется так называемый половой криз в первые дни жизни.
Процессы метаболической адаптации у недоношенных детей замедлены. В возрасте 4-5 дней у них чаще наблюдается метаболический ацидоз в плазме крови в сочетании с компенсаторным сдвигом в сторону алкалоза внутри клетки; на 2-3-й неделе жизни внеклеточный ацидоз компенсируется внутриклеточными нормонаправленными реакциями. У недоношенных детей (даже у условно здоровых) чаще отмечаются ги погликемия, гипоксемия, гипербилирубинемия.
Почечная регуляция кислотно-основного состояни и электролитного состава у недоношенных детей не совершенна; водно-солевой обмен лабилен, что про является как склонностью к возникновению отеков так и к быстрому обезвоживанию при патологически состояниях или неадекватном уходе. Незрелость почек обусловливает относительно высокие показатели остаточного азота в крови у недоношенных в первые 3 дня жизни (до 34,4 ммоль/л), в последующие дни этот показатель снижается; у недоношенного ребенка устанавливается относительно стабильный диурез. Моча слабоконцентрированная (вследствие низкой концентрационной способности почек), частота мочеиспускания обычно превышает таковую у доношенных (относительно большая интенсивность метаболизма и вод-; но-пищевая нагрузка).
ОСОБЕННОСТИ УХОДА И ОРГАНИЗАЦИЯ ВЫХАЖИВАНИЯ
Период постнатальной адаптации к окружающей среде у недоношенных детей растягивается на 1-2 мес. Вследствие незрелости органов и систем при неадекватных условиях возможны тяжелые срывы адаптации. Поэтому организация оптимальных условий выхажи-вания имеет для недоношенных детей чрезвычайно важное значение.
Температурный режим должен учитывать несовершенство терморегуляции и особую опасность охлаждения. Целесообразно создание специализированных родильных домов для приема преждевременных родов (перинатальных центров), в которых осуществляется мониторирование плода. Температура воздуха в родильном доме должна быть не менее 22-23; ребенка принимают в теплые стерильные пеленки или непосредственно после рождения и отсечения пуповины помещают на специальный столик с подогревом (в инкубатор). Глубоконедоношенных детей в некоторых странах заворачивают в металлизированные пеленки для предотвращения потерь тепла. Перевод недоношенного ребенка из родильного дома в стационар 2-го этапа выхаживания (как правило, на базе клинических детских больниц) при наличии специально оснащенных реанимационных машин (с инкубатором и кислородным баллоном) может осуществляться уже в первые часы жизни при отсутствии явных противопоказаний к транспортировке (внутричерепные кровоизлияния, гемолитическая болезнь). В специализированных отделениях недоношенных детей размещают в бокси-рованных палатах (2-3 ребенка в боксе). Детей, родившихся с массой тела менее 1500 г, а также более зрелых, но тяжелобольных недоношенных выхаживают в инкубаторах (кувезах), в которых поддерживают в зависимости от степени незрелости и возраста ребенка температуру 32-36 °С (в инкубаторах интенсивногоухода температура воздуха регулируется автоматически по показателям кожных датчиков для поддержания температуры тела ребенка 36-37 °С).
Относительную влажность в инкубаторах на протяжении первой недели жизни ребенка постепенно снижают с 90 % до 60-70 %; концентрация кислорода зависит от состояния ребенка и в среднем составляет 35- 40 %. При подаче кислорода в кувез для профилактики его токсического воздействия наиболее целесообразно применять интенсивность оксигенации в зависимости от показателей Ро 2 в крови ребенка (транскутанный мониторинг), которые не должны превышать 60 %.
Продолжительность пребывания ребенка в кувезе зависит от его индивидуальных особенностей. Все медицинские манипуляции проводят по возможности в кувезе. Положение ребенка в кувезе периодически изменяют, переворачивая его на другой бок или на живот.
Температура воздуха в палатах колеблется от 23 до 25 °С, палаты регулярно проветривают (3-6 раз в сутки). В отделении 2-го этапа необходимо соблюдать строгий санитарно-эпидемиологический (влажная уборка, кварцевание воздуха, цикличное заполнение палат) и лечебно-охранительный режимы. Необходимы четкий контроль за состоянием здоровья кормящих матерей; ношение персоналом и матерями марлевых масок (со сменой каждые 4 ч); гигиенические ванны для детей (назначают индивидуально); внедрение микрометодов и неинвазивных методов обследования; специальные помещения для сбора и обработки грудного молока, для сбора белья; применение разовых предметов ухода и инструментов (иглы, шприцы).
Второй этап выхаживания недоношенного является начальным этапом реабилитации. Практически все недоношенные дети нуждаются в физической реабилитации: массаж, упражнения в воде, для чего необходимы специальное помещение с ваннами и обученный персонал. К реабилитации незрелых детей необходимо привлекать родителей, прежде всего мать (общение в палате, «кенгуру» - контакт «кожа к коже»). Детям, находящимся в отделении с целью реабилитации, необходимо в летнее время организовывать прогулки на веранде или в саду.
Выписка недоношенного ребенка из стационара на педиатрический участок осуществляется при наличии стойкой адаптации к внешней среде: самостоятельное сосание, регулярная прибавка массы тела (при выписке 2200-2300 г и более), достаточная терморегуляция. Незадолго до выписки мать обучают приемам ухода, массажа и упражнениям в воде. Преемственность между стационаром и поликлиникой обеспечивается передачей подробной медицинской документации (выписка) с рекомендациями на ближайшие 1-3 мес.
ОСОБЕННОСТИ ВСКАРМЛИВАНИЯ
При определении способа кормления и назначении его объема и состава необходимо учитывать индивидуальные особенности незрелого ребенка, сниженную толерантность к пище и повышенную потребность в энергетических субстратах. Энтеральное вскармливание при отсутствии противопоказаний начинают обычно через 2-6 ч после рождения (сцеженное грудное молоко матери; более зрелых условно здоровых недоношенных можно приложить к груди).
Крайне незрелые и находящиеся в тяжелом состоянии дети обычно в первые 24-48 ч жизни получают только парентеральное питание.
Оптимальная пища для недоношенного ребенка - материнское нативное грудное молоко. При отсутствии молока у матери используют пастеризованное донорское грудное молоко (нагревают до 68-70°С в течение 30 мин), так как пастеризация меньше, чем стерилизация, денатурирует белки молока, но все же частично разрушает его защитные факторы. Поэтому в крупных клиниках создаются банки грудного молока - сцеженное грудное молоко подвергают пастеризации в щадящем режиме (62,5 "С в течение 30 мин) и затем замораживают при температуре -18...-20 °С. Замороженное грудное молоко можно хранить в течение 3 мес.
Недоношенных детей с достаточно сформированным сосательным рефлексом, без тяжелой патологии обычно вскармливают из бутылочки в течение 1-2 нед (иногда чередуют прикладывания к груди и сосание из бутылочки); незрелым и тяжелобольным детям молоко вводят через назогастральный зонд иногда до конца 1-го - начала 2-го месяца жизни. По мере улучшения общего состояния часть кормлений через зонд заменяют кормлением из соски. Прикладывание к груди недоношенного ребенка осуществляют по индивидуальным показаниям, при активном сосании и массе тела 1800-2000 г.
Частоту кормлений также подбирают индивидуально. Для детей, вскармливаемых через зонд, возможны 2 варианта кормления: дробное порционное (7 или 10 раз в сутки, с 6-часовым ночным перерывом) или пролонгированное введение молока с помощью шприце-вых насосов (введение порции молока в течение 2-3 ч, обычно 5-6 раз в сутки с небольшими перерывами). Последний способ вскармливания особенно показан детям с синдромом срыгиваний, с явлениями частичного пареза кишечника или с дыхательной недостаточностью, а также при необходимости увеличения калорийности пищи маловесным и гипотрофичным детям.
В связи с тем, что в первые дни после рождения емкость желудка у недоношенных детей мала, объем одного кормления в 1-е сутки составляет 5-10 мл, на 2-е - 10-15 мл, на 3-й - 15-20 мл.
Расчет питания недоношенным детям необходимо проводить по калорийности. В первые 3-5 дней ребенок получает 30-60 ккал/кг в сутки, к 7-8-му дню - 60-80 ккал/кг, к концу 1-го месяца - 135-140 ккал/кг. С двухмесячного возраста детям, родившимся с массой тела более 1500 г, калорийность снижают до 130-135 ккал/кг; маловесным детям калорийность сохраняют на уровне 140 ккал/кг до 3 мес.
Суточная потребность недоношенных детей в пищевых ингредиентах зависит от вида вскармливания. При естественном вскармливании (грудным натив-ным или пастеризованным молоком) ребенок должен получать в 1-м полугодии 2,2-2,5 г/кг белков, 6,5- 7 г/кг жиров, 12-14 г/кг углеводов; во 2-м полугодии 1-го года жизни 3-3,5 г/кг белков и 5,5-6 г/кг жиров.
При смешанном и искусственном вскармливании потребность в белках составляет соответственно 3-3,5 и 3,5-4 г/кг; калорийность повышают на 10-15 ккал/кг.
Недоношенный ребенок нуждается в достаточном количестве жидкости. В качестве питья используют смесь раствора Рингера с 5 % раствором глюкозы (1:1). Общий суточный объем жидкости (87,5 % от объема молока + питье + внутривенные инфузии) к концу 1 -и недели составляет 70-80 мл/кг для детей с массой тела менее 1500 г и 80-100 мл/кг для более зрелых детей; в возрасте 10 дней - 125-130 мл/кг, к 15-му дню - 160 мл/кг, к 20-му - 180 мл/кг, к концу 1-го и на 2-м месяце - 200 мл/ кг (возможны варианты в зависимости от потери жидкости при фототерапии, эксикозе или, напротив, при склонности к отекам).
Как правило, недоношенные дети нуждаются в дополнительном введении витаминов. В первые 2-3 дня жизни всем недоношенным детям вводят витамин К (викасол) в связи с недостаточным его синтезом в организме для профилактики геморрагических нарушений по 0,001 г 2-3 раза в день перорально или внутримышечно по 0,1-0,3 мл.
Аскорбиновую кислоту применяют в первые месяцы жизни в дозе 30-100 мг в сутки в зависимости от вида вскармливания, тиамин и рибофлавин - по 2-3 мг в сутки (за исключением детей, получающих кефир). У недоношенных детей также более высокая потребность в витамине Е вследствие усиления процессов перекисного окисления липидов мембран. Поэтому обычно детям, не имеющим диспепсических расстройств, дают перорально 5 % раствор токоферола по 2-3-5 капель в день в течение 10-12 дней; тяжелобольным детям токоферол вводят внутримышечно.
Специфическую профилактику рахита недоношенным детям проводят строго индивидуально в зависимости от состояния ребенка, вида вскармливания, сезона года. Возможны разные схемы профилактики: уплотненный метод с использованием 0,5 % спиртового раствора эргокалыдиферола до 10 000-12 000 ME в день в течение 20 дней (курсовая доза 200 000- 300 000 ME); метод дробных доз - 500-2500 ME масляного раствора витамина D3 (0,0625 % или 0,125 %) в день в течение нескольких месяцев, на курс 200 000-400 000 ME.
Прочие витамины назначаются недоношенным детям по клиническим показаниям. Детям с выраженной незрелостью или тяжелобольным комплекс витаминов-метаболитов, включающий витамины Be, BS, Bi5 и ли-поевую кислоту, применяют в виде ректальных суппозиториев.
Недоношенные дети очень чувствительны к минеральному составу питания. Как правило, вследствие нарушения процессов всасывания незрелые дети при грудном вскармливании испытывают относительный дефицит кальция, при смешанном и искусственном - дефицит фосфора и некоторых микроэлементов (железо, цинк, медь). Большинство микроэлементов оптимально усваиваются при вскармливании нативным грудным молоком. При назначении препаратов кальция целесообразно ориентироваться на уровень ионизированного кальция в плазме крови ребенка.
При отсутствии материнского или донорского молока для питания недоношенных детей уже со 2-й недели жизни можно применять специально адаптированные молочные смеси, которые имеют более высокую энергетическую ценность (81 ккал в 100 мл) и более высокое содержание белка, что важно для питания незрелых детей. Это отечественная смесь «Но-волакт-ММ», импортные смеси «Препилтти», «Претугтели», «Премалалак», «Ненатал». Помимо пресных смесей, используется ацидофильная смесь «Малютка», после 2 мес - кефир.
Начиная с 3-4-й недели, недоношенному ребенку дают свежие фруктовые соки (обычно яблочный или гранатовый); с 2,5-3 мес - тертое яблоко и желток (при отсутствии противопоказаний). Возраст и порядок введения прикорма определяют индивидуально.
При невозможности энтерального вскармливания (язвенно-некротический энтероколит, врожденные аномалии развития желудочно-кишечного тракта, упорная рвота и эксикоз на фоне различных заболеваний) ребенка переводят на частичное или полное парентеральное вскармливание. Существует 2 схемы парентерального питания: скандинавская (с использованием для внутривенного вливания аминокислот, глюкозы и жировых эмульсий типа липофундина и т. п.) и способ гипералиментации (только глюкоза и растворы аминокислот). Для недоношенных детей рекомендуют последний способ, так как они плохо переносят жировые эмульсии. Парентеральное питание требует точного расчета количества вводимых белков, углеводов и жидкости, постоянного контроля электролитного состава крови и КОС, мониторирования газового состава крови, АД и пульса.
ОСОБЕННОСТИ РАЗВИТИЯ И ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ
Для физического развития недоношенных детей характерны более высокие темпы прироста массы и длины тела на первом году жизни (за исключением первого месяца). К 2-3 мес они удваивают первоначальную массу тела, к 3-5 - утраивают, к году - увеличивают в 4-7 раз. При этом крайне незрелые дети по абсолютным показателям роста и массы тела значительно отстают («миниатюрные» дети), 1-3 «коридор» цен-тильных таблиц. В последующие годы жизни глубоконедоношенные дети могут сохранять своеобразную гармоническую «задержку» физического развития.
Темпы нервно-психического развития недоношенных детей в первые 1,5 года обычно замедленны, и степень этой задержки зависит от степени недоношенности - это своеобразная «норма» для незрелых детей. При отсутствии поражения нервной системы даже крайне незрелые дети к 2-3 годам по уровню психомоторного развития не отличаются от доношенных, хотя у многих из них сохраняются эмоциональная лабильность, утомляемость и быстрая истощаемость нервных процессов. Полноценное развитие недоношенных детей во многом зависит от социально-экономических и медико-организационных факторов.
Диспансерное наблюдение за недоношенными детьми в условиях поликлиники предполагает дифференцированный контроль за их физическим и нервно-психическим развитием, показателями периферической крови, а также систематические осмотры специалистами (невропатолог, ортопед, окулист, по показаниям - хирург, аллерголог и т. п.), индивидуальные оздоровительные и закаливающие процедуры в зависимости от наличия нарушений развития, подбор адекватной профилактики рахита и анемии, индивидуального прививочного календаря.
Недоношенных детей на первом году жизни обычно наблюдают по схеме, предусмотренной для детей 2-й и 3-й групп здоровья. В их реабилитации преимущественное значение имеют физические методы: различные комплексы массажа, гимнастики, упражнения в воде. В связи с высоким риском развития ранней (ги-порегенераторной) и поздней (железодефицитной) анемии у недоношенных детей необходим ежемесячный анализ показателей красной крови.
Большинство недоношенных детей не получают в родильном доме вакцину БЦЖ. Вопрос о начале вакцинации решается строго индивидуально начиная с 2-месячного возраста. Как правило, вследствие перинатальных поражений ЦНС и частого развития анемии недоношенные дети получают вакцину БЦЖ (или БЦЖ-М) после 6 мес; последующие прививки в зависимости от состояния здоровья ребенка проводят в комплексе (противополиомиелитная + АДС-М) или раздельно; коклюшный компонент (вакцина АКДС) у недоношенных применяют крайне редко вследствие наибольшей реактогенности.
Время начала прививок определяют с участием невропатолога. Учитывая возможный риск аллергических реакций, оценивают полноценность иммунного ответа. Прививки детям с измененной реактивностью часто проводят «под защитой» антигистаминных препаратов, препаратов кальция (при экссудативном диатезе) или на фоне витаминно-метаболической коррекции (бен-фотиамин, рибофлавин, пантотенат кальция и липоевая кислота) - детям со сниженными возможностями имунного ответа.
На всех этапах наблюдения недоношенного ребенка необходима активная совместная работа врача и родителей. В первые дни и недели его жизни мать, как правило, нуждается в психотерапевтической коррекции, «снятии» послеродового стресса. Для этого в отделении 2-го этапа должен работать психолог или психотерапевт (индивидуальные или групповые сеансы психотерапевтической коррекции). Мать (иногда и отец) должна контактировать с ребенком, находящимся в стационаре («кенгуру», общение с ребенком, находящимся в инкубаторе, колыбельные песни), на заключительном этапе выхаживания мать обучается уходу, массажу, упражнениям в воде. Врач детской поликлиники и патронажная медицинская сестра контролируют условия домашней жизни ребенка, своевременность медицинских вмешательств (посещения специалистов, анализы, прививки), занятия по стимуляции психоэмоционального и речевого развития. Соответствующая щадящая домашняя обстановка и регулярные занятия с родителями, сенсорная стимуляция (игрушки, колыбельные песни), тренировка элементарных навыков являются обязательными условиями для полноценного развития недоношенных детей.
Патологические процессы у недоношенных детей имеют особенности, обусловленные незрелостью их организма. Эти особенности изложены в соответствующих разделах, посвященных конкретным заболеваниям.
Нормы таких частиц в крови определяются общим анализом, и зависят от времени суток, а также возраста пациента. Утром, вечером и ночью их количество может увеличиваться вследствие изменения работы надпочечников.
Что это значит, если показатель повышен
Сдвиг лейкоцитарной формулы с высоким уровнем эозинофилов (эозинофилия) свидетельствует о том, что в организме протекает воспалительный процесс.
Тяжелая степень считается достаточно опасным для человека состоянием, так как в этом случае часто отмечаются поражения внутренних органов за счет кислородного голодания тканей.
При диагностике сердечно-сосудистых заболеваний
Само по себе увеличение эозинофилов в крови не может говорить о поражениях сердца или сосудистой системы, но патологии, симптомом которых выступает повышение количества данного вида лейкоцитов, способны стать причиной сердечно-сосудистых заболеваний.
Дело в том, что в месте их скопления со временем формируются воспалительные изменения, разрушающие клетки и ткани. Например, длительные, тяжело протекающие аллергические реакции и бронхиальная астма могут вызвать эозинофильный миокардит – редкое заболевание миокарда, которое развивается вследствие воздействия на него белков эозинофилов.
Основные причины повышения
Превышение эозинофилов может иметь целый ряд разных причин, включая:
Снижение уровня эозинофилов в крови пациента (эозинопения) представляет собой не менее опасное состояние, чем их повышение. Оно также говорит о наличии в организме инфекции, патологического процесса или поражения тканей, в результате чего защитные клетки устремляются к очагу опасности и их количество в крови резко падает.
О чем говорит при болезнях сердца и сосудов
Наиболее частая причина снижения эозинофилов в крови при заболеваниях сердца – начало острого инфаркта миокарда. В первые сутки количество эозинофилов может снижаться вплоть до их полного исчезновения, после чего по мере регенерации сердечной мышцы, концентрация начинает возрастать.
Чем вызывается понижение
Низкие показатели эозинофилов наблюдаются в следующих случаях:
- тяжелые гнойные инфекции и сепсис – в этом случае лейкоцитарная форму сдвигается в сторону юных форм лейкоцитов;
- на первых стадиях воспалительных процессов и при патологиях, требующих хирургического вмешательства: панкреатит, аппендицит, обострение желчекаменной болезни;
- сильных инфекционных и болевых шоках, вследствие которых происходит склеивание форменных элементов крови в тиноподобные образования, оседающие внутри сосудов;
- нарушения функций щитовидной железы и надпочечников;
- отравления свинцом, ртутью, мышьяком, медью и другими тяжелыми металлами;
- хронические эмоциональные стрессы;
- развернутая стадия лейкозов, когда концентрация эозинофилов может упасть до нуля.
Изменение количества в детском возрасте
Высокие эозинофилы в крови у ребенка — достаточно распространенное явление. У недоношенных детей такое состояние считается вариантом нормы, и при достижении нормальной массы тела исчезает.
В остальных случаях наиболее частыми причинами повышения уровня клеток являются:
Эозинофилы у детей бывают снижены при наличии в организме вирусных или бактериальных инфекций и общем снижении иммунитета. Кроме того, ее могут вызвать длительные физические нагрузки, сильное психоэмоциональное переутомление, а также перенесенные травмы, ожоги или хирургические вмешательства.
В любом случае понижение или повышение уровня эозинофилов в крови является не самостоятельным заболеванием, а симптомом того, что в организме протекает патологический процесс. Чтобы выявить проблему и назначить адекватное лечение, пациенту необходимо пройти комплекс дополнительных исследований и получить консультацию специалиста.
Открытый артериальный проток (ОАП) у детей: что это за патология
Дети не застрахованы от врожденных аномалий, поэтому родителям важно знать, какие признаки могут свидетельствовать о тех или иных пороках развития. Например, о такой патологии, как открытый артериальный проток у новорожденных.
Артериальный проток – это небольшой сосуд, который соединяет легочную артерию с аортой плода в обход легочного кровообращения. Это является нормой до рождения, поскольку обеспечивает эмбриональное кровообращение, необходимое для плода, который не дышит воздухом в утробе матери. После появления ребенка на свет небольшой проток закрывается в первые два дня после рождения и превращается в тяж из соединительной ткани. У недоношенных детей этот срок может продлиться до 8 недель.
Но бывают случаи, когда проток остается открытым и приводит к нарушениям работы легких и сердца. Чаще эта патология наблюдается у детей недоношенных и нередко сочетается с другими врожденными пороками. Если боталлов проток остается открытым на протяжении 3 и более месяцев, речь идет о таком диагнозе, как ОАП (открытый артериальный проток).
По каким признакам можно заподозрить, что проток остался открытым?
Главные симптомы у детей до года – это одышка, учащенное сердцебиение, медленная прибавка в весе, бледная кожа, потливость, затруднения при кормлении. Причиной их появления является сердечная недостаточность, которая возникает вследствие перегруженности сосудов легких, к которым возвращается кровь при открытом протоке, вместо того чтобы устремляться к органам.
Тяжесть симптомов зависит от диаметра протока. В случае если он имеет малый диаметр, возможно бессимптомное протекание болезни: это связано с незначительным отклонением от нормы давления в легочной артерии. При большом диаметре открытого сосуда симптоматика бывает более тяжелой и характеризуется еще несколькими признаками:
- осиплый голос;
- кашель;
- частые инфекционные заболевания органов дыхания (пневмонии, бронхиты);
- похудение;
- слабое физическое и умственное развитие.
Родители должны знать — если ребенок медленно прибавляет в весе, быстро устает, синеет при крике, часто дышит и задерживает дыхание при плаче и приеме пищи, то необходимо срочно обратиться к врачу-педиатру, кардиологу или кардиохирургу.
Если открытый артериальный проток не был диагностирован у новорожденного, то по мере роста симптоматика, как правило, ухудшается. У детей от года и взрослых можно наблюдать следующие признаки ОАП:
- частое дыхание и нехватка воздуха даже при незначительных физических нагрузках;
- часто возникающие инфекционные болезни дыхательных путей, постоянный кашель;
- цианоз – посинение кожных покровов ног;
- дефицит веса;
- быстрая усталость даже после непродолжительных подвижных игр.
По каким причинам не закрывается артериальный проток?
До сих пор медики не могут дать точного ответа на этот вопрос. Предполагается, что к факторам риска аномального развития можно отнести:
- ряд других ВПС (врожденных пороков сердца);
- преждевременные роды;
- недостаточную масса тела новорожденного (менее 2, 5 кг);
- наследственную предрасположенность;
- кислородное голодание плода;
- геномные патологии, например синдром Дауна;
- сахарный диабет у беременной;
- заражение краснухой в период вынашивания ребенка;
- химическое и радиационное воздействие на беременную;
- употребление беременной спиртных напитков и наркотических веществ;
- прием медикаментов при беременности.
Более того, статистика свидетельствует, что у девочек данная патология встречается в два раза чаще, чем у мальчиков.
Как врачи ставят диагноз?
В первую очередь врач прослушивает у новорожденного сердце стетоскопом. Если шумы через два дня не прекращаются, обследование продолжают другими методами.
На рентгенограмме грудной клетки видны изменения легочной ткани, расширение сердечных границ и сосудистого пучка. Высокая нагрузка на левый желудочек обнаруживается с помощью ЭКГ. Для выявления увеличения размера левого желудочка и предсердия проводится эхокардиография или УЗИ сердца. Чтобы определить объем сбрасываемой крови и направление ее тока нужна допплерэхокардиография.
Кроме этого, проводят зондирование легочной артерии и аорты, при этом зонд через открытый проток из артерии проходит в аорту. Во время данного обследования измеряют давление в правом желудочке. Перед проведением аортографии катетером вводят в аорту контрастное вещество, которое с кровью попадает в легочную артерию.
Ранняя диагностика очень важна, поскольку риск осложнений и тяжелых последствий очень велик, даже при бессимптомном течении.
Спонтанное закрытие патологического артериального протока может произойти у детей до 3 месяцев. В более поздний период самовыздоровление практически невозможно.
Лечение проводится в зависимости от возраста больного, тяжести симптомов, диаметра патологического протока, имеющихся осложнений и сопутствующих врожденных пороков развития. Основные методы лечения: медикаментозное, катеризация, перевязывание протока.
Консервативное лечение назначают в случае невыраженных симптомов, при отсутствии осложнений и других врожденных пороков. Лечение открытого артериального протока различными препаратами проводится в возрасте до года под постоянным врачебным контролем. Для лечения могут применяться препараты: противовоспалительные нестероидные (ибупрофен, индометацин), антибиотики, мочегонные.
Катеризация проводится взрослым и детям в возрасте старше одного года. Этот метод считается эффективным и безопасным в плане осложнений. Все действия врач проводит с помощью длинного катетера, который вводится в крупную артерию.
Часто открытый артериальный проток лечат хирургическим путем — перевязывают. При обнаружении порока во время выслушивания посторонних шумов в сердце у новорожденного, проток закрывают с помощью операции по достижении ребенком возраста 1 года, чтобы избежать возможных инфекционных заболеваний. В случае необходимости (при большом диаметре протока и сердечной недостаточности), операцию могут провести и новорожденному, но оптимально делать их в возрасте до трех лет.
Не забываем о профилактике
Для того чтобы уберечь будущего ребенка от развития ОАП, во время вынашивания следует избегать приема лекарственных препаратов, отказаться от курения и употребления алкоголя, опасаться инфекционных заболеваний. При наличии врожденных пороков сердца у членов семьи и родственников, нужно обратиться к генетику еще до момента зачатия.
Каков прогноз?
Порок опасен, поскольку велик риск смертельного исхода. Открытый артериальный проток может осложняться рядом заболеваний.
- Бактериальный эндокардит – инфекционная болезнь, поражающая сердечные клапаны и опасная осложнениями.
- Инфаркт миокарда, при котором происходит некроз участка сердечной мышцы вследствие нарушенного кровообращения.
- Сердечная недостаточность развивается при большом диаметре незакрытого артериального протока в случае отсутствия лечения. Среди признаков сердечной недостаточности, которая сопровождается отеком легких, следует назвать: одышку, частое дыхание, высокий пульс, пониженное артериальное давление. Данное состояние представляет угрозу для жизни ребенка и требует госпитализации.
- Разрыв аорты – самое тяжелое осложнение при ОАП, приводящее к смерти.
(Emery E.F., Greenough A., 1992)
Возраст, дни |
Систолическое АД. мм рт. ст. | |
39,2+ 7,6 | ||
45,3+ 7,8 | ||
45,2+ 7,8 | ||
46,0+ 8,9 | ||
46,0+ 8,7 | ||
47,5+ 9,9 | ||
51,1+ 9,9 |
- Кровоснабжение кожи (на основании оценки симптома «бледного пятна»). Нормальное время восстановления периферического кровоснабжения после непродолжительного давления на кожу в области грудины у детей с нормальной температурой тела составляет 2-3 сек).
- Пульсоксиметри я (нормальные значения SaO 2 - 90-95% при проведении кислородотерапии).
Для обеспечения непрерывного мониторинга вышеперечисленных параметров все дети, поступающие в отделение/палату интенсивной терапии, должны подключаться к электронному полифункциональному неонатальному монитору.
У детей с клиническими признаками дыхательных нарушений каждые 30 минут должна проводится объективная оценка степени выраженности дыхательных расстройств (до момента стабилизации дыхания или начала респираторной терапии методом СДППД или ИВЛ.)
У детей, родившихся в тяжелой асфиксии, имеющих клинические признаки инфекционного заболевания, кровопотери, ВПС или другого заболевания, сопровождающегося сердечно-сосудистой недостаточностью каждые 30 минут должно осуществляться проверка симптома «бледного пятна» (до момента стабилизации гемодинамики).
У детей, у которых по монитору выявляется отклонения температуры тела, - ручное измерение температуры.
В случае необходимости проведения инфузионной и респираторной терапии требуется регулярная оценка дополнительных параметров жизнедеятельности организма новорожденных:
- Диурез . У новорожденных детей вычисляют относительную скорость диуреза (на фоне адекватной инфузионной терапии при нормальной функции почек 1-3 мл/кг/час),
- КОС артериальной или артериолизированной капиллярной крови или чрезкожное определение артериального рО 2 /рСО 2 (необходимы для оценки адекватности оксигенации и вентиляции, а также для предупреждения и устранения метаболического ацидоза или алкалоза),
- Гемоглобин/гематокрит;
- Определение концентрации глюкозы в периферической крови или в сыворотке венозной крови;
- Определение концентрации общего билирубина в периферической крови при ранней желтухе: (визуальное появление желтухи отмечается при концентрации билирубина от 68 до 137 мкмоль/л);
Снижение концентрации гемоглобина в пуповинной крови менее 160 г/л;
При кровотечении - общее время свертывания крови, время кровотечения, ПТИ, по возможности - определение других параметров коагулограммы.
Со 2-х суток жизни дополнительно учитываются:
Динамика массы тела. При адекватной инфузионной терапии масса тела ребенка не должна снижаться быстрее чем на 2,5-3% в первые трое-четверо суток жизни и не должна превышать массу при рождении. Общее снижение массы тела не должно превышать 10% к 3-4 суткам жизни (у глубоконедоношенных детей - 12%). Последующий прирост массы тела не должен быть выше, чем 1,5-2 % в сутки.
Электролитный состав крови . Данные показатели абсолютно необходимы для быстрого распознавания электролитных нарушений и своевременной коррекции поддерживающей инфузионной терапии.
Концентрация ионизированного кальция в сыворотке крови . Наиболее объективный показатель для выявления неонатальной гипокальциемии.
Концентрация белка, в т.ч. альбумина, билирубина, мочевины и креатинина в венозной крови.
Клинический анализ периферический крови.
Из инструментальных методов обследования, детям, нуждающимся в проведении респираторной терапии в первые сутки показано неотложное проведение рентгенологического исследования органов грудной клетки.
В первые трое суток - НСГ и УЗИ внутренних органов.
При выраженных нарушениях гемодинамики и клиническом подозрении на ВПС - ЭХО КГ с доплерометрией центрального и периферического кровотока.
Отсутствие соответствующих материально-технических и кадровых возможностей в родильном доме должно являться одним из показаний для перевода тяжелобольного новорожденного ребенка в специализированный стационар .
Из статьи вы узнаете, что является нормой давления у детей. Каким оно должно быть в разные периоды развития ребенка, зависит ли это от пола. Когда изменение артериального давления (сокращенно АД) у детей норма, а когда нужно обратиться за помощью. Как правильно измерить давление ребенку.
Дата публикации статьи: 18.07.2017
Дата обновления статьи: 02.06.2019
Артериальное давление – показатель, зависящий от возраста человека. Наименьшие значения регистрируют у новорожденных (в первые 4 недели), когда артериальное давление находится в пределах 60–80 на 40–50 мм рт. ст.
По мере изменения работы сосудов и сердца, связанного с переходом на легочный тип дыхания, растет и АД – в течение первого года оно может достигать значения 90 на 70 мм рт. ст., но чаще лежит в более низких границах.
Нормальное детское давление от 1–2 до 8–9 лет около 100 на 70 мм рт. ст. Потом оно постепенно растет и к 15-летнему возрасту входит во «взрослые» границы.
Детям также присущи достаточно большие колебания давления, зачастую они составляют до 20–25 мм рт. ст., что связано с повышенной активностью ребенка.
Проблемами с АД в возрасте до 18 лет занимаются неонатологи, участковые педиатры и детские кардиологи.
Нормальное давление у детей
Сразу после родов у ребенка регистрируют самый низкий уровень АД, которое максимально быстро растет (в среднем до 2 единиц за сутки) на протяжении первых недель. В дальнейшем прирост показателя замедляется.
В педиатрической практике, в отличие от взрослого населения, нет единого нормального уровня давления – за границы приняты показатели, которые зарегистрированы у 90–94 % детей.
Таблица по возрасту ребенка, включающая физиологические колебания:
Возрастные границы | Уровень, мм рт. ст. | |
---|---|---|
Систолическое | Диастолическое | |
Первые 2 недели – неонатальный период | 60–96 | 40–50 |
От 2 до 4 недель – период новорожденности | 80–112 | 40–74 |
От 1 до 12 месяцев – грудничковый этап | 90–112 | 50–74 |
От 1 до 3 лет – ранний детский возраст | 100–112 | 60–74 |
От 3 до 6 лет – дошкольный период | 100–116 | 60–76 |
От 6 до 9 лет – ранний школьный этап | 100–122 | 60–78 |
От 9 до 12 – средний школьный возраст | 110–126 | 70–82 |
От 12 до 15–17 – старший школьный период | 110–136 | 70–86 |
Также нормальное артериальное давление у детей разного возраста можно получить, пользуясь формулами для расчета:
Физиологические границы колебаний при формульной системе расчета – до 30 единиц в сторону увеличения.
Говоря о норме, необходимо заметить, что она всегда индивидуальна, особенно в отношении детского возраста. На уровень давления ребенка будут влиять многие факторы:
- Место проживания (в условиях горного или тропического климата наблюдается естественное снижение АД).
- Количество соли в пище (для детей в период грудного вскармливания – солевые предпочтения матери).
- Время рождения (у детей, рожденных ранее срока, АД ниже).
- Активность (чем активнее ребенок – тем выше его давление в младшем периоде, а при регулярных спортивных нагрузках у старших детей развивается физиологическое снижение АД).
- Соблюдение техники измерения.
- Рост (чем выше ребенок – тем выше давление).
С целью облегчения пользования таблицами с возрастными и половыми нормативами, в педиатрии есть правило:
- считать допустимым АД в течение первых 10 лет цифры до 110 на 70 мм рт. ст.;
- после 10 лет – до 120 на 80 мм рт. ст.
Когда эта норма артериального давления у детей нарушена – это повод использовать формулы и таблицы, чтобы убедиться в отсутствии патологии.
Половые различия
Не всегда присутствуют, но необходимо учитывать, что в зависимости от пола ребенка могут быть различия в АД:
- от рождения до окончания первого года уровень давления у девочек и мальчиков одинаковый;
- далее у девочек постепенно происходит его повышение, достигая максимальной разницы к 3–4 годам;
- в возрасте пяти лет показатели сравниваются;
- с пяти до десяти лет снова уровень давления девочек выше, чем у мальчиков;
- после 10-летнего возраста лидируют мальчики, это первенство сохраняется до 17 лет.
Почему снижается давление у детей
Низкое давление может быть физиологической нормой. Это связано с особенностями функции нервной системы, когда ее парасимпатическая часть более активна. В таком варианте на фоне снижения АД нет нарушений в общем самочувствии ребенка.
Патологическое снижение АД имеет свои негативные проявления:
- Слабость.
- Снижение активности.
- Проблемы с аппетитом.
- Головокружение.
- Различной интенсивности боли в голове.
- Склонность к коллапсам и обморокам.
- Вегетативные нарушения.
Причина такого состояния – нарушение системы регуляции давления, которое усиливается под воздействием внешних факторов:
- патология течения беременности (соматические заболевания у матери, инфекции, действие вредных агентов и пр.);
- преждевременное рождение;
- повышение уровня внутричерепного ликворного давления;
- хронические инфекционно-воспалительные очаги;
- личностные характеристики (эмоциональная неустойчивость, истеричность);
- психоэмоциональное напряжение;
- неблагоприятные социально-экономические условия;
- недостаточный уровень физических нагрузок;
- нарушение режима активности и отдыха;
- период высокой неустойчивости уровня гормонов (11–14 лет).
Повышение уровня внутричерепного давления
Почему повышается давление
В определенных условиях повышение давления – физиологическая норма. Так происходит:
- при любой стрессовой ситуации, когда повышен эмоциональный фон;
- в ходе и сразу после интенсивной физической активности;
- в случаях травматизма.
Особенностью такого состояния является временный характер изменения давления.
В случае патологической первичной артериальной гипертонии у детей отмечают умеренный уровень повышения давления («мягкая гипертензия»). Высокие цифры АД говорят о вторичном генезе патологии.
Симптомов изменения давления часто нет. Это случайная находка при плановом осмотре.
В случае выявления высоких цифр АД необходимо назначить ребенку дополнительное обследование для уточнения причины:
Группа причин | Конкретные заболевания |
---|---|
Поражение почечной ткани | Гломерулонефрит – воспалительные изменения клубочков почек
Гломерулосклероз – трансформация ткани почек в соединительнотканную Нефропатии любого генеза Гидронефроз – увеличение чашечно-лоханочной системы почки со сдавлением клубочков и постепенным «отключением» органа Недоразвитие ткани почек (гипоплазия) Добро- и злокачественные новообразования Синдром Альпорта – сочетанная патология почек, слуха и зрения |
Сосудистые изменения | Мальформации – сброс крови между артериальной и венозной системой
Нарушения развития аорты (коарктация, стеноз или недоразвитие брюшной части, открытый проток между аортой и легочным стволом) Васкулиты – воспалительный процесс в стенке сосудов аутоиммунного характера Сужение почечных артерий Болезнь Такаясу – васкулит с вовлечением аорты и крупных артерий |
Эндокринные заболевания | Гипертиреоз
Повышенная функция коры надпочечников (гиперальдостеронизм) |
Поражение нервной системы | Опухолевые процессы
Инфекционно-воспалительные заболевания Болезнь Дея – Райли – патология нервной системы с вегетативными проявлениями |
Лекарственное действие | Нестероидные средства против воспаления
Синтетические гормоны коры надпочечников Препараты для снижения аппетита Таблетированные контрацептивы Стероидные средства Амфетамин Фенциклидин |
Другие причины | Никотин
Алкоголь Отравление свинцом или ртутью (тяжелые металлы) |
Особенности техники измерения
Измерение давления у детей имеет свои особенности, если они будут нарушены, существует высокий риск неправильной интерпретации результата.
Основные требования:
- Ширина манжеты тонометра – не менее 40 % от окружности руки.
- Манжета должна охватывать руку на 80–100 %.
- Провести измерение на обеих руках.
- Кратность – не менее двух раз.
- Контроль АД, в случае его изменения, осуществлять в домашних условиях утром и вечером на протяжении одной недели.
- Не проводить измерение сразу после кормления, активных игр или плача ребенка.
- Исследование делать только в положении лежа или сидя, после 20–30 минут покоя.
Показания к суточному измерению
У детей, в силу их повышенной активности и возбудимости, часто для установления диагноза патологического изменения АД проводят измерение в течение суток, чтобы избежать ошибок в диагностике.
Показания для мониторинга АД в домашних условиях на протяжении 24 часов.